Formulaire de demande de remboursement
Avant de remplir ce formulaire, consultez la politique de remboursement et la FAQ de la Clinique Omicron. Votre demande pourrait déjà y trouver réponse. Toute demande non conforme sera refusée. Vérifiez vos informations et joignez tous les documents requis pour accélérer le traitement. Les demandes sont traitées en 5 à 10 jours ouvrables, délai pouvant être prolongé en cas de vérification supplémentaire.
Informations du patient
Détails du service concerné
Motif de la demande de remboursement
En soumettant cette demande, je certifie que les informations fournies sont exactes et complètes. Je reconnais que la soumission ne garantit pas un remboursement et qu’elle sera traitée conformément à la politique de remboursement de la Clinique Omicron. J’accepte que la clinique puisse exiger des documents supplémentaires au besoin et que toute fausse déclaration pourrait entraîner le refus de ma demande.