J’autorise la Clinique Omicron à communiquer avec moi par courriel ou téléphone dans le cadre de cette demande. Je consens à ce que mes renseignements personnels soient utilisés uniquement aux fins de l’évaluation et de l’organisation de la conférence, conformément à la Loi 25 sur la protection des renseignements personnels au Québec.

Je confirme que les informations transmises dans ce formulaire sont exactes et complètes. Je reconnais que la conférence proposée doit respecter les normes d’indépendance scientifique (excluant toute promotion commerciale directe) et je m’engage à déclarer tout conflit d’intérêts réel, potentiel ou apparent lié à cette conférence.