Formulaire de l'Aviation Civile

Catégorie médicale désirée *

1, 2, 3 ou 4

Catégorie médicale détenue *

1, 2, 3, 4 ou aucune

Numéro de permis / licence *

Inscrire 'Aucun' si première demande

Prénom

Nom de famille

Address

Adresse domiciliaire (numéro, rue, app.) *

Ville *

Province *

Pays *

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Courriel *

Date de naissance *

Citoyenneté *

Employeur

Éducation

Dernier diplôme d'études obtenu

Pour évaluer son aptitude physique à piloter, le candidat a-t-il déjà effectué un test en vol pratique? Exemple: Évaluation du poste de pilotage en raison d'une perte d'audition *

Oui

Non

Avez-vous été impliqué dans un accident d'aéronef ou de véhicule depuis votre dernier examen? *

Oui

Non

A-t-on déjà refusé de livrer ou de renouveler un certificat médical? *

Oui

Non

Heures de vol à titre de pilote au cours des 12 derniers mois (nombre arrondi) *

Heures totales de vol à titre de pilote (nombre arrondi) *

Le candidat a-t-il consulté un médecin ou autre fournisseur de soins de santé depuis son dernier examen médical de l'aviation? *

Oui

Non

Le candidat reçoit-il une pension ou une autre forme d'indemnisation pour blessure? *

Oui

Non