Formulaire de plainte – Clinique Omicron

Ce formulaire vise à recueillir les informations nécessaires au traitement rigoureux, confidentiel et professionnel de toute plainte concernant les services reçus à la Clinique Omicron. Aucune plainte ne pourra être traitée si les champs obligatoires (indiqués par *) ne sont pas dûment remplis.

En soumettant ce formulaire, vous consentez à ce que la clinique communique avec vous pour effectuer les vérifications nécessaires et assurer le suivi du dossier.

Identification du plaignant

Prénom *

Nom *

Téléphone *

Adresse courriel *

Cette demande concerne-t-elle un rendez-vous pour un enfant ? *

Oui

Non

Langue de correspondance souhaitée

Français

Anglais

Rendez-vous concerné par la plainte

Date du rendez-vous *

Médecin ou professionnel consulté (si connu)

Objet de la plainte

Problème avec la prise de rendez-vous ou l’horaire

Frais ou facturation jugés injustifiés

Attitude ou comportement du personnel

Soins médicaux reçus ou qualité du service clinique

Communication ou information incomplète

Traitement perçu comme discriminatoire ou inéquitable

Dossier médical ou confidentialité

Accessibilité ou environnement de la clinique

Autre

Description détaillée de la situation *

Que souhaitez-vous à la suite de votre plainte ?

Ajoutez un document ou une pièce justificative (facultatif)

En soumettant ce formulaire, je consens à ce que la Clinique Omicron recueille, conserve et traite les renseignements fournis ci-dessus dans le but exclusif d’analyser et de traiter ma plainte.

Je reconnais que ce traitement est conforme à la Politique de confidentialité de la clinique et à la Loi 25 (Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé – Québec).

Je suis également informé(e) que les conditions entourant les remboursements, les frais administratifs ou les exclusions de responsabilité sont clairement énoncées dans la Politique de remboursement et dans la section FAQ du site officiel de la clinique.

J’accepte que la clinique me contacte par courriel ou téléphone pour le suivi de la plainte, et je m’engage à fournir toute information complémentaire nécessaire.

Je confirme avoir lu et compris la clause ci-dessus, et j’y consens.